אני יכול לתת דוגמא טובה.

אני עושה אצל סוכן הנסיעות ביטוח בהראל.

היה שם סעיף שכלל אי התרחשות בחצי השנה האחרונה גם בדיקה פולשנית.

מי שיעץ להם בנושא טעה באופן מוחלט.

אני כל חצי שנה עובר בדיקה של שתי דקות לתיפקוד קוצב הלב שלי (ישנו מחשב שממנו יוצא חוט, החוט מונח לי על הכתף כשאני לבוש , וכך המחשב מקבל נתונים מקוצב הלב).

הבדיקה נקראת:"זימון למרפאה קרדיולוגית פולשנית".

 

מכאן שאין שום ביטוח בארץ שמכסה אותי.

הביטוחים מכסים אפילו ניתוחי לב, השתלת לב, צינטור, השתלת קוצב לב וכו, אבל לא טיפול בדיקה של קוצב לב קיים, שהמאמץ המושקע בו זה פחות מהדבקת פלסטר על האצבע.

 

בעיקבות הטענה שלי, הנושא הועבר להראל ואמנם בפוליסה היום לא כתוב "בדיקה פולשנית" אלא "אירוע פולשני". ובא לציון גואל.

זו פעם שניה שמתקנים פוליסה בגין הערה שלי.

(אגב, אני משתמש בביטוח הגבוה גם בגלל הקוצב לב וגם בגלל הגיל. בשנה הבאה אצטרך כבר ביטוח גילאי מיוחד, כמובן יותר כסף).

הי חברים 

נעשה קצת סדר בבלגן - מיום שנכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתית (חיים רמון - מישהו זוכר?) הדבר פתר בעיות רבות של טיפולים רפואיים בישראל.

בשעתו קופות חולים כיסוי מחלות ולא תאונות ומי שנפגע מצא עצמו ללא כיסוי ביטוחי אם לא היה גורם מפגע שאפשר לפנות אליו ולדרוש פיצוי. לרבים (במיוחד לצעירים) לא היה בכלל ביטוח בריאות וכשהם נזקקו לטיפול רפואי זה עלה הון.

בכל מקרה ביטוח הבריאות הממלכתי מכסה את כל אזרחי ישראל בטיפול רפואי מלא בישראל גם אם מקור הבעיה מחלה/תאונה/אירוע אחר בארץ או בחו"ל. בנסיבות אלה אין שום טעם לרכוש ביטוח שמכסה המשך טיפול בישראל כי ככל שיש לך ביטוח בריאות ממלכתי לפי החוק - אתה ממילא מכוסה (כנראה זו הסיבה לכך שחברות הביטוח נדרשו להפסיק ולמכור ביטוח כזה).

לגבי מצב קודם - שימו לב שאכן הביטוחים הרגילים בדרך כלל לא מכסים מצב רפואי קודם - בחלק מקופות החולים כאשר רוכשים ביטוח רפואי לחו"ל הוא מכסה מצב קודם בתנאי שלא חל שינוי בו בששת החודשים שקדמו ליציאה לחו"ל ושלא היה אשפוז. בחלק מחברות הביטוח אין בכלל כיסוי למצב קודם וזה מאפשר להן לחפש אחר כך בתיק הרפואי איזה "רשרוש" מימי הביניים שאף אחד לא זכר - ולטעון שהפוליסה לא מכסה כי זה נובע ממצב קודם. 

מכל מקום - כדאי חשוב וחייבים לרכוש ביטוח בריאות לחו"ל כל אחד לפי צרכיו ומי שסובל ממצב רפואי קודם (אפילו עניין של לחץ דם, סוכר וכו') שישים לב לאותיות הקטנות והאם מכסה מצב קיים אם אין שינוי ומדובר רק במעקב רפואי וטיפול תרופתי קבוע.

כמובן שביטוחי הבריאות לא מכסים את מי שיוצא לקבלת טיפול רפואי בחו"ל.

 

ושנהיה כולנו בריאים, נטייל ונהנה ונחזור בשלום...

 

נ.ב. אישי - אני נאלצתי פעמיים "להפעיל" ביטוח רפואי לחו"ל פעם אחת בקטנה (נפילה מאופניים בהולנד וחבלות קלות) ופעם אחת קצת יותר בגדול עם אשפוז בחו"ל והטסה רפואית וכל החבילה...וכמובן כששבנו לארץ כל הטיפול כולו כוסה על ידי קופת חולים ללא כל בעיה.

 

שוקה או לא שוקה, כנראה שמשתלם לגדל בן משפחה שהוא סוכן ביטוח שמבין מה הוא עושה...

שמר, תודה על החוזר שצירפת שפתר לי את הבעיה!

דבורה

 

שלום,

בנושא המשך טיפול בארץ ע"י קופות החולים, אני לא בקי ברזי הפוליסות, אבל מניסיון משפחתי כואב, לפני מספר שנים אימי שברה יד בשדה התעופה באנטליה, היא הגיעה לארץ חבושה וכאן קיבלה מלוא הטיפול של גבס וכו'.

עוד מספר אנשים שאני מכיר ששברו רגל וכו' בחו"ל במהלך סקי קיבלו המשך טיפול מלא ע"י קופות החולים.

מייק

הקושי הוא לדעת כמה עולה יום אשפוז, בתנאים מערביים, בכל מדינה שנוסעים אליה.

 

אגב AIG הציעו לי בזמנו "הרחבות" שהביאו את הביטוח לתנאים של הביטוח הרגיל שלי וגם  עלו בדיוק כמוהו 

הפוליסה שלי מוגבלת ל-2500$ ליום אשפוז עד למקסימום של 222 ימי אשפוז. ייתכן שהיה עדכון כי הנוסח האחרון שאני מוצא במייל הוא בן שנתיים וקצת.

 

ידוע לי שכיום מרבית הפוליסות הגדולות אינן מגבילות סכום ליום אשפוז, אבל 2500$ יספיקו ליום אשפוז כמעט בכל מקום בעולם. מי שנוסע למדינות יקרות במיוחד לאשפוז, למשל ארה״ב, אולי יוטב לו לרכוש הרחבה כלשהי. לי יש עוד שני ביטוחים נוספים דרך כרטיסי אשראי אחרים שאני מפעיל מדי פעם, בעיקר בנסיעות לארה״ב באמת, כך שאני לא מודאג מההגבלה היומית הזאת. 

 

צריך לשמור על פרופורציה. ביטוח הנסיעות צריך להיות מתאים לצרכיי הנוסע וליעדים שאליהם הוא מגיע, ולא בהכרח שכל אחד צריך להחזיק את הביטוח המקיף ביותר שיש. מרבית הנסיעות שלי אינן מערבות אזורים מסוכנים במיוחד, פעילויות אקסטרים וכיוצ״ב נסיבות שיידרשו ביטוח מורחב. האפשרות בכל מקרה תמיד קיימת כי כמובן שחברת הביטוח מאפשרת להרחיב את הפוליסה החינמית תמורת סכום אטרקטיבי למדי. 

פליינג

בעבר דובר שפוליסות החינם מוגבלות בדמי אשפוז ליום ולכן לא טובות. האם בדקת ונראה לך שהפוליסה עם לאומיקארד פלטינום טובה דיה?

 

מישהו יודע אם אני יכולה לבטח ילד בכל פוליסה שהיא אם אני לוקחת לעצמי את הפוליסה החינמית? או שאני חייבת לקחת אותו כהרחבה של הפוליסה שלי, בתשלום?

גם אני דיברתי עם סוכן ביטוח שמתמחה בנושא

המטרה של חברת הביטוח זה להחזיר אותך לארץ הכי מהר שאפשר כי ברגע ההגעה הביטוח מסתיים והמשך הטיפול נעשה ע"י קופת החולים שלך.

שרשור מעניין וחשוב.

 

ואומנם נאמר ששונה הכלל לעניין המשך טיפול בארץ, הלכתי ובדקתי את הפוליסה שלי (חברת AIG, באדיבות לאומיקארד) ואכן היא כוללת המשך טיפול בארץ ל-90 ימים.

 

יש לי כרטיס פלטינום של לאומיקארד והפוליסה הזו היא הטבה חינמית. מלבד היותה רחבה יותר מפוליסות ממוצעות שעולות סביב 2$ ליום, כך שכבר מדובר בהטבה יפה, הפוליסה היא אוטומטית במובן שאני לא צריך לדווח בכל יציאה מהארץ (והיא תקופה עד 55 ימים ברצף בכל נסיעה, שזה בדר״כ מספיק). אני מרוצה מאוד. 

 

תודה לכל מי שהוסיף מידע לשרשור!

בבירור מול סוכן הביטוח שלי (שהוא במקרה גם דוד) - המפקח על הביטוח הוציא בשנת 2014 הוראה האוסרת על מכירת כיסוי עבור המשך טיפול בארץ, זאת עקב מחלוקת עם חברות הביטוח שסירבו להגדיל את הסכום לכ-400,000 דולר. לפיכך החליטו לאסור מכירת פוליסה כזו (כפי שנכתב מעליי, החוק מחייב את קופות החולים לטפל במבוטחיהן, גם אם חלו/נפצעו בחו"ל).

סימוכין ניתן למצוא כאן (סעיף 3 י"ג : תכנית לביטוח נסיעות לחו"ל לא תכלול כיסוי לטיפול בישראל, לרבות טיפול המשך לטיפול בחו"ל). הנוסח הנוכחי הוא חדש-חדש (מלפני שבוע בדיוק) אבל ההוראה יצאה כבר לפני כשנה. פספורט כארד וחב' אחרות כבר הוציאו נוסח מעודכן, כפי שפורסם, מן הסתם גם החברות האחרות יעשו זאת בקרוב מאוד. 

 

יכול להיות שאם תקנו פוליסה עם הניסוח הישן, תוכלו לסחוב את חב' הביטוח לבית המשפט ואם תמצאו שופט שייטה לטובתכם, אפילו תקבלו החזר, אבל מן הסתם יוציאו לכם את הנשמה בדרך ובכל מקרה החברה תטען ש"זה לא אני, זה פופטיץ" ותנסה לנפנף אתכם.

 

בקיצור - ככל הנראה, לא סעיף זה אמור לקבוע עבורכם באיזו חברה לבטח, כי הוא ייעלם בקרוב.

 

אני חושבת שרוב האנשים לא קוראים את האותיות הקטנות.  בסעיף של החמרה של מצב בריאות קיים לגביה חלקנו רוכשים תוספת כתוב באותיות הקטנות שסעיף זה  אינו מכסה בעיה בריאותית לגביה האדם היה במעקב רפואי או טיפול ולו תרופתי במשך 6 החודשים שקדמו לנסיעה. לא רק אשפוז כפי שחלקנו טועים לחשוב. 

רובנו מניחים שהכיסוי להחמרה במצב בריאותי קיים מכסה החמרה של הבעיות הרפואיות שיש להם ואף אחד אינו טורח להסביר להם אחרת, הם מקבלים במייל את עיקרי הכיסויים שזה לא רשום שם, ובחלק מהמקרים אם יבקשו יקבלו את הפוליסה ולא יקראו את כל העמודים שיש בה בפירוט, וכל עוד אין בעיה חברת הביטוח קיבלה את העמלה שלה, הרוויחה כסף, ואנחנו שרכשנו פוליסה מרגישים מסודרים, כנראה ללא כיסוי.

אם כבר מדברים על דקויות שימו לב שבביטוחים של הפניקס ושל מגדל החמרה של מצב בריאות קיים מתייחסת לשלושה חודשים לפני הנסיעה ולא לששה חודשים. מהסיבה הזאת היה לי ענין בפוליסות האלה אבל לא מצאתי בהן המשך אשפוז בישראל בעקבות תאונה. כן ניסיתי לבדוק את הדקויות האלה עם סוכנת הביטוח שעובדת עם מקום העבודה שלי ומתפרנסת ממנו יפה. היא הסבירה לי שזאת "פוליסת שירות" הם לא ממש מרוויחים מזה אלא רק נותנים "שירות" ללקוחותיהם הקבועים, ולכן הם מפנים לפספורט כארד (וכך רשומים שם כסוכן שמקבל עמלה). שאני אשבור אל הראש עם פספורט קארד.  הם לא יבדקו את הדקויות וכמובן לא יעשו בשבילי דוקטורט והציעו לי לא לבחור בפוליסה שאין בה המשך טיפול בישראל כמו מגדל או הפניקס (ששם כאמור סעיף ההחמרה הוא רק שלושה חודשים).

מכיוון שהיה לי קשה להניח שהמפקח על הביטוח היה מאשר הוצאת פוליסה סטנדרטית שאינה כוללת מרכיב חיוני מהסוג הזה אם הוא נחוץ, ומכיוון שגם הפניקס וגם מגדל הן חברות ביטוח מכובדות, הנחתי שיתכן והמרכיב הזה אינו חיוני כלל כי הוא מכוסה בביטוח הבריאות הממלכתי שיש לנו בארץ. 

התקשרתי היום למזכירות הרפואית בסניף של קופת חולים שבה אני חברה. אמרו לי שחוק ביטוח בריאות ממלכתי מכסה טיפול ואשפוז בישראל כתוצאה מתאונה של כל אזרח בישראל לא משנה היכן נפגע ומאיזו סיבה. כך שאם הפוליסה כן כוללת הטסה רפואית אך לא המשך טיפול בישראל אולי היא מספיקה?

להגיד לכם שאני מאה אחוז סומכת על מה שנאמר לי במזכירות הרפואית? לא. 

עדיין מתלבטת ואשמח לכל הארה בנושא. 

דבורה

אם כך יש לי שאלה למנהלי הפורום:

אני בכל הטיולים שלי ביטחתי בביטוח של "למטייל"

מעולם לא קראתי את האותיות הקטנות ( לא בסדר מצידי... )

אבל לאור כל האמור לעיל האם כדאי להמשיך בביטוח זה

או לחפש ביטוחים יותר רציניים ?

תודה

אני העליתי את השאלה הזו בדיוק לפורום משפחות לפני כמה שנים וגם אז הדיון לא הסתיים במסקנות ברורות. אני מבטחת תמיד וקבוע בביטוח של כלל שכולל המשך טיפול בארץ. עד לפני כשנה זה היה כרוך בתוספת של 10$ (שכיסו פינוי מוטס + המשך טיפול בארץ לשנה!). אח"כ שינו את זה, הפרמיה עלתה פר יום אבל בוטלה התוספת, ועכשיו זה רק 3 חודשים.

אני לא מחליפה את הביטוח הזה כי באמת לא השגתי תשובות וודאיות לגבי הכיסוי הזה בביטוחים אחרים. למשל במכבי ניסיתי לבחון את העניין וכמובן לא קיבלתי שום תשובות מסודרות אלא סיפורים בלבד.

נדמה לי שאמרו לי שהביטוח של קופ"ח כללית כן מתייחס לזה, אבל אני לא בקופה הזו אז לא בדקתי לעומק.

בסעיף 6.3 

בכל מקרה יהא המבטח זכאי לחייב את המבוטח לשוב לישראל לביצוע טיפול או להמשך טיפול, אם החזרתו ארצה תתאפשר מבחינה רפואית, בכל עת במשך התקופה. מובהר בזאת כי לאחר ההשבה לארץ, המשך הטיפול יהיה באמצעות קופת החולים או כל ביטוח אחר בו חבר המבוטח.

 

לדעתי לא ברור מתנאי הפוליסה שהפוליסה מכסה אשפוז גם בחו"ל וגם בישראל והאם אמנם קופת החולים מכסה את האישפוז הזה במידה ויש צורך, וביקשתי הבהרה מחברת הביטוח. אפנה היום גם דרך הסוכן שלי.

ריקי, איפה מצאת שאין כיסוי על המשך אישפוז בארץ? 

אולי אני לא מבינה את מה שאני קוראת אבל

 בסעיף 1.13 הגדרת בית חולים כוללת גם בית חולים ציבורי בארץ .

בסעיף  2 כתוב : הוצאות רפואיות בעת אישפוז בחו"ל או כתוצאה/ המשך מאשפוז בחו"ל.

 2.1 כתוב -התשלום עבור אשפוז ושירותים רפואיים הניתנים בבית חולים.....

רחל, אני מסכימה אתך שכדאי להעזר בסוכן אבל חוזרת על דעתי שהסוכנים לא מודעים להבדלים הדקים שבין הפוליסות השונות. אני בטוחה, ואשמח לדעת שאני טועה, שאף סוכן לא יעלה בפני למשל את העובדה הזו, שלא כל הפוליסות מכסות המשך אישפוז בישראל. הם יתאימו את הפוליסה שהם מציעים לגיל, למצב הרפואי (והסוכנת שלי עשתה עבודה נהדרת בנסיעה האחרונה שלנו בנושא הזה) , לפעילויות הצפויות ולמשך הנסיעה, אבל את הפרטים הקטנים, ביחוד בהחרגות, חייבים לבדוק לבד.

 

בוקר טוב ריקי

אני כמובן לא עשיתי סקר בין כל סוכנויות הביטוח אני רק יודעת שבמשרד שאני עובדת הבחורה שמטפלת בבביטוחי חו"ל מקצועית וכשיש לה איזו התלבטות היא באה לשאול את הרבנית ואם יש צורך פונה לבכירים בחברות הביטוח להבהרה מה שאדם רגיל אינו יכול לעשות בהתנהלותו מול חברת ביטוח. אדם שמתנהל אישית מול חברת ביטוח יקבל תשובה או של מוקדנית או של פקידה שלא תמיד ברמה המתאימה למתן תשובה מוסמכת. מי שעובד בסוכנות ביטוח מכיר את האנשים ויודע ממי צריך לחקבל תשובה שתהיה מוסמכת.

יום נעים ונסיעה טובה

רחל  לבון

היי דבורה. בדקתי את הפוליסה של הפניקס פספורט קארד ושם מופיע במפורש שאין כסוי להמשך אשפוז בישראל. הם גם מציינים שהם רשאים להחזיר את המבוטח לישראל וכאן הוא צריך לדאוג לעצמו. פניתי אליהם בבקשה להבהרה האם קופות החולים אמורות לכסות את המשך האשפוז. מחכה לתגובתם. 

 

לעומת זאת בפוליסה של קופת חולים כללית (המבטח הוא כלל) ואפילו בחינמי של כרטיסי האשראי מופיע במפורש המשך אשפוז עד 90 יום. 

 

והערה לרחל, בניגוד לביטוחי דירה ורכב, סוכני הביטוח בדרך כלל לא מעורים בפרטי פוליסות הנסיעות, כולל החריגות המפליגות שלהן, ביחוד שהן משתנות לעתים תכופות (ולא לטובת הנוסעים, חו"ח). באתרים של כל החברות יש את הפוליסות המלאות ואני חושבת שזו אחריות שלנו לקרוא, להבין ולשאול את השאלות הנכונות. 

 

 

היי דבורה

 

מצאתי לך מאמר שדן בין היתר בשאלתך שווה לקרוא כאן.

 

רחל  לבון

היי דבורה

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי קיימת הגבלה לפי מיטב ידיעתי שהשירותים ניתנים בגין אירוע שאירע בארץ.

לכן חברות הביטוח המבצעות פוליסות לכסוי נסיעה לחו"ל נותנות הרחבה של המשך אישפוז בארץ עד 100,000$. הוא חיוני מאד ואם אין לך אותו את עלולה למצוא את עצמך משלמת מכיסך.

אני תיכף אחפש לך בחוק אם לא יגזול ממני יותר מדי זמן את הקטע הרלוונטי.

 

רחל לבון

תודה על תשובתך , אבל אני לא מדברת על סעיף הטסה לישראל. זה קיים בכל הפוליסות שבדקתי.

אני מדברת על כיסוי המשך אשפוז בישראל כתוצאה מתאונה שלא מופיע בפוליסות של שתי חברות מכובדות. אני שואלת האם לדעתכם הסעיף הזה בכלל חיוני? האם אשפוז בישראל כתוצאה מתאונה שאירעה בחו"ל אינו מכוסה על ידי חוק ביטוח בריאות ממלכתי?

תודה

דבורה

מחייב תוספת תשלום של 15$ לתקופת הנסיעה, וכן בהחלטת הרופא המקומי  על הצורך בפינוי ובאישור חברת הביטוח.

גם אני בודקת בימים אלה את הנושא ושמתי לב שבחלק מהחברות המכובדות - מגדל והפניקס - לא מופיע המשך אשפוז בישראל שבעבר הופיע לדעתי בכל הפוליסות יחד עם הטסה רפואית . בחלק מהחברות הסעיף הזה עדיין מופיע מופיע במגבלה של 90 יום. אני שואלת את עצמי האם הסעיף הזה בכלל נחוץ, בעקבות חס וחלילה תאונה, או שחוק ביטוח בריאות ממילא מכסה זאת.

מישהו יודע?

תודה

דבורה